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病历展评观后感(三)

2010年3月19日至3月25日,我院医务部质量管理科主办了一次全院范围的病历展评。此次展评共展出了优质病历32份 和缺陷病历若干份,每份病历都附有科室主任、专家的精心点评,详细阐述了每份病历的优缺点,并提出不少宝贵而中肯的建议和要求。通过这次病历展评,我们更 深刻地体会到在病历中蕴含着医师对医学事业的认真,严谨的态度,体会到我院之所以能始终走在全军前列的原因,领会到“关爱生命,关心病人,关注细节”的真 谛。

这 次病历展评,对我们来说是一个很好的学习机会,通过阅读展出病历,让我们集中学习优质病历中的诸多亮点,如展出的一份肝胆外科优质病历,从入院记录中即可 看出该病人病情危重,病历中记载了该病人存在着严重的水电解质、酸碱失衡,并发肺、胃、肝等脏器损害,经持续血滤、外科手术、肠内外营养后治愈。整个病程 长,病情复杂,但浏览病历后感觉记录者思维清晰,让人一目了然;同时也让我们反省自身在病历书写中存在的问题,又如展出的一份缺陷病历中患者为男性,却在 现病史中提及有子宫切除的病史,这些都是低级错误,但在临床工作中如果没有引起足够的重视,这样的低级错误也是极容易犯的;其次,让我们找到了与优质病历 之间的差距,发现自己在临床实习中不够细心,考虑病情不够全面,在排除诊断,鉴别诊断方面还存在极大的进步空间。

  这 次病历展评对今后自己在病历书写上的提高是个极好的机会。通过阅读展出病历,我们认识到:一份优质病历,不仅要求在患者入院询问病史、查体的时候做到耐 心、细致、全面,还要求我们在书写病历时做到规范、有条理、突出重点。观看医院展出的病历后,我们更深刻认识到询问病史、体检查体、详细书写病历的重要 性,也充分认识到自己在临床书写病历时存在的诸多不足之处,对初次就诊病人往往采取套用模板来书写,在询问患者病史时不够详细,对患者的诊疗经过记录不够 具体,在查体上也往往只是简单作专科检查,在病程记录中也往往没有做到如实反映。

  病 历是医务人员记录一个病人疾病诊疗过程的法定文件。病历书写的重要性在于它对疾病的发生、发展全面系统的科学记载。它不但对疾病的正确诊断与治疗有着现实 的指导意义,而且是医疗、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时,它也是衡量医疗质量的重要标志。要书写出一份优质病历,首先得在思想上重视病历书写,把病历书写当作实习中的重点内容,其次要求我们在患者入院询问病史、查体的时候做到耐心、细致、全面,还要求我们在书写病历时做到规范、有条理、突出重点。在观看了医院及各科室推荐的优质病历后,我们对询问病史、书写病历中的每个细节都有了更加深刻的理性认识,对照和查找出了自己平时工作中的不足之处,为今后的临床实践做好了更充分的准备。 

  医院重视全面建设,率先在全军实行数字化医院管理,建立并实施了电子病历管理系统、电子邮件系统、医学影像传输存储系统等多种数字化信息系统。在电子病历管理系统的使用中,信息系统通过规范录入、信息共享、自动计算统计、自动打印输出等措施,极大地减少了重复操作和手工劳动,大大降低了医务人员的工作量,有效地提高了工作效率和工作质量。过去一名医师一天只能完成3至5份入院病历的书写,现在应用模板不但规范而且可完成10份甚至更多。在如此先进系统的辅助下,我们更应该把精力投入临床,通过问病史、写病历,结合辅助检查、检验,配合临床实践,为打造一流的服务型医院而努力。

 

 

福建中医药大学2005级中西医结合临床实习生

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